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Allergologie générale

Hypersensibilité aux anesthésiques locaux

Les anesthésiques locaux sont des substances capables de supprimer la sensibilité locale à la douleur. Ils appartiennent principalement à 2 grandes familles, elles mêmes subdivisées :

=> Les esters de l’acide benzoïque et de l’acide para-amino-benzoïque :

 

- sans amine en para : amylocaïne (ou amyléine) et paréthoxicaïne.
- avec amine en para : benzocaïne, butacaïne, butoxycaïne, hydroxytétracaïne, métabutoxycaïne, oxybuprocaïne, procaïne et tétracaïne. Voir la liste d' éviction des allergènes.

=> Les amides de l’acide benzoïque : articaïne, bupivacaïne, dubicaïne, étidocaïne, lidocaïne (ou lignocaïne), lipocaïne, mépivacaïne, prilocaïne et ropivacaïne.
=> D’autres anesthésiques sont chimiquement distincts : aptocaïne, proxazocaïne et quinisocaïne.

Les esters de l’acide benzoïque :

=> Ils sont peu utilisés (sauf la procaïne en mésothérapie).
=> Leur chef de file est la procaïne.
=> Ce sont eux qui sont le plus souvent en cause lors de réactions allergiques.
=> Les réactions croisées s’observent surtout dans le groupe avec amine en para.

Les amides de l’acide benzoïque :

=> Ils sont très utilisés en dentisterie, en médecine et en anesthésie.
=> Leur chef de file est la lignocaïne.
=> Ils sont exceptionnellement en cause lors des réactions allergiques.
=> Il n’existe pas de réactions croisées avec les esters ; cependant, lorsqu’il existe une allergie de contact avec une molécule de type amide avec noyau aromatique (aminoacrylamide), il peut exister une sensibilisation croisée avec les autres molécules de type aminoacrylamide.

La fréquence des réactions aux anesthésiques locaux est très faible :

=> 0,6% des accidents d'hypersensibilité per-opératoires ;
=> 2 à 3% de réactions au cours des anesthésies locales, dont moins de 1% sont d’origine allergique.
=> Il n’existe pas de facteur de risque connu.
=> La fréquence de ces réactions ne semble pas augmenter avec le temps.

Mécanismes physiopathologiques :

=> Hypersensibilité immédiate IgE-médiée : elle est prouvée par les tests cutanés dans quelques cas d’allergies aux esters, mais jamais démontrée pour les amides.
=> Hypersensibilité retardée médiée par les lymphocytes T : les eczémas de contact aux esters sont très classiques : Barbaud (1999) retrouve 1,7% de tests épicutanés positifs à la benzocaïne chez 359 sujets traités pour ulcère de jambe. Quelques cas d’allergie retardée aux amides ont été rapporté avec mise en évidence de clones lymphocytaires T.
=> Quelques cas ont été décrits de réactions immédiates aux amides (de mécanisme non identifié) avec tests cutanés et IgE négatifs.

Manifestations cliniques :

=> Les manifestations d’origine non allergique représentent plus de 99% des réactions aux anesthésiques locaux.
 
- Les réactions vagales sont les plus fréquentes.
- Syndrome d’hyperventilation.
- Réactions toxiques, dose-dépendantes, par injection intraveineuse accidentelle ou par résorption importante ; elles surviennent dans les minutes qui suivent l’injection et sont dues :
 
 

• aux vasoconstricteurs associés : palpitations, céphalées, anxiété, surexcitation, hypersudation, tachycardie, dysrythmie, hypertension artérielle ;
• aux anesthésiques locaux eux-mêmes : paresthésies péri-buccales et linguales fréquentes, sensation de tête vide, acouphènes, vertiges, phosphènes, nystagmus, confusion, dysarthries, trémulations, myoclonies, convulsions, coma.

 
- Des cas anecdotiques de bronchoconstriction provoquée lors de nébulisations de lidocaïne chez certains asthmatiques ont été décrits.
=> Les manifestations d’origine allergique :
 
- elles sont exceptionnelles (< à 1%), seuls quelques cas étant documentés avec tests cutanés et tests réalistes positifs ;
- elles sont variées, immédiates (prurit, douleurs abdominales, urticaire, oedème de Quincke, bronchospasme, tachycardie, collapsus), ou non immédiates (exanthèmes).
=> D’autres manifestations allergiques ou non peuvent être dues : aux excipients, aux produits associés contenus dans le produit anesthésiant, ou au procédé d’injection :
 
- hypersensibilité aux sulfites, aux parabens (sensibilisation à la position d'un phénol en ''para'' de l'acide parahydroxybenzoïque et de ses esters méthyl, éthyl, propyl, butyl et benzyl, utilisés comme conservateurs) ;
- hypersensibilité aux produits co-injectés (antalgiques, anti-inflammatoires…) ;
- allergie au latex des gants chirurgicaux ;

Moyens diagnostiques :

=> Le diagnostic positif d’allergie aux anesthésiques locaux est avant tout basé sur l’interrogatoire qui détaille le nom du produit, les associations injectées éventuelles, les symptômes et leur chronologie.
=> Les tests cutanés sont réalisables :
 
- par patch-tests pour les réactions retardées ;
- par prick-tests avec l’anesthésique pur (sans adrénaline) ;
- par voie intradermique si les prick-tests sont négatifs, en débutant par une dilution au 1/100ème ou au 1/10ème de l’anesthésique pur. Leur positivité ne contre indique pas, la plupart du temps, la réalisation des tests de provocation.
- en cas de positivité, il faut évoquer également une sensibilisation possible aux sulfites ou aux parabens.
=> Tests in vitro : la recherche d’IgE spécifiques (anti-procaïne et anti-lignocaïne) ne s‘avère jamais positive.
=> Les tests de provocation représentent l’outil diagnostique de certitude : il consiste en l’injection sous-cutanée de 0,1 à 1 mL de solutions de concentrations croissantes à 1/100ème, 1/10ème et pur :
 
- s’ils sont positifs, il faut remettre au patient une carte d’identité de l’allergique,
- en cas d’allergie aux esters, il faut éliminer les autres esters (réactions croisées possibles) ; les amides sont utilisables.
- en cas d’allergie aux amides (réactions croisées non décrites), il faut tester d’autres anesthésiques afin de proposer une alternative ;
- en cas de doute, des tests de provocation avec les excipients sont réalisables ;
- en cas d’absence d’allergie, remettre une lettre au patient en détaillant la négativité des tests réalisés.