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Allergologie générale

Induction de tolérance au sulfaméthoxazole + triméthoprime et aux antirétroviraux (patients VIH+)

• La fréquence des réactions allergiques aux médicaments est accrue chez les patients porteurs du virus du SIDA (le risque d’exanthème y est multiplié par 4 à 30 et celui de syndrome de Lyell par 100 à 1000) et concerne notamment les sulfamides dont le sulfaméthoxazole + triméthoprime ou cotrimoxazole (Bactrim®…), prescrit dans la prophylaxie de la pneumonie à Pneumocystis carinii, mais aussi dans les infections dues à Toxoplasma gondii, et à un moindre degré les antirétroviraux : inhibiteurs de la transcriptase reverse nucléosides (abacavir, didanosine, lamivudine, zidovudine…), non nucléosides (éfavirenz, névirapine) et les inhibiteurs de protéase (amprénavir, indinavir, nelfinavir…).

• L'hypersensibilité au cotrimoxazole est fréquente chez les sujets VIH+, survenant dans 30 à 65% des traitements des pneumocystoses et 10 à 30% de leur prophylaxie, contre 5% chez les autres patients immunodéprimés et moins de 3% chez les sujets immunocompétents.

• Les réactions d’hypersensibilité aux antirétroviraux sont plus rares (1 à 10% des patients traités). Des essais d’induction de tolérance vis à vis de ces médicaments ont déjà été tentés avec succès (zidovudine, lamivudine, nelfinavir). Les inhibiteurs de la transcriptase reverse non nucléosides sont les plus souvent directement impliqués dans la survenue de toxidermies parfois sévères (syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell).

• Les mécanismes de cette hypersensibilité ne sont pas plus connus que ceux de l’induction de tolérance, cependant celle-ci est en général réalisable et efficace chez la plupart (60 à 95%) des patients, elle s’effectue sur une durée variant de quelques heures à quelques dizaines de jours selon les cas et selon les auteurs.

• Les effets secondaires durant les inductions de tolérance au cotrimoxazole sont rares et exceptionnellement sévères (prurit et/ou exanthèmes maculo-papuleux et/ou fièvre < à 40°C), ils surviennent le plus souvent durant les 15 premiers jours et sont tout à fait comparables quel que soit le protocole (court sur quelques heures ou long sur 2 à 4 semaines).