Vous êtes ici

Allergologie générale

Prévention des sensibilisations allergéniques

• Le système immunitaire est, durant la 1ère enfance, particulièrement sensible aux stimulations allergéniques, avec orientation de la réponse lymphocytaire vers le type Th2 :
=> l’enfant atopique répondrait par l’apparition de manifestations allergiques,
=> l’enfant non atopique, après une période transitoire d’adaptation, réorienterait sa réponse immunitaire vers le type Th1 prédominant.

• L’exposition précoce aux allergènes, et notamment aux allergènes aéroportés, pendant les 1ers mois de la vie chez un nourrisson atopique, est un important facteur de risque de développer une allergie ou de l’aggraver par une polysensibilisation :
=> Un des exemples le plus frappant est l’apparition d’une sensibilisation selon le mois de naissance : un nouveau-né naissant à la période de pollinisation du bouleau présente plus de risque de développer une sensibilisation à ces pollens qu’un enfant naissant en dehors de ces périodes ; il en est de même en ce qui concerne les périodes de prolifération maximale des acariens.
=> Les allergènes d’animaux sont aussi bien retrouvés sur leur pelage, dans l’air ambiant que sur les vêtements de sujets contacts. La présence d’un animal (chat…) dans l’entourage immédiat ou le contact étroit avec un sujet possesseur d’un animal favorise la sensibilisation à cet allergène…

• A priori, paradoxalement, il a été démontré qu’un contact précoce, étroit et continu, avec un animal (chat ou chien en milieu urbain, vie à la ferme en milieu rural) protège de l’atopie.

• D’autres facteurs tels que les infections virales et la pollution atmosphérique, bien que très discutés, pourraient jouer un rôle dans la précocité et l’intensité des sensibilisations allergéniques.

• Ainsi, parallèlement à la prévention primaire de l’atopie, qui doit se mettre en place dès la grossesse, il faut, dès la naissance, prendre des mesures préventives pour limiter l’incidence et la sévérité des manifestations allergiques :

1. Alimentation lactée du nourrisson

=> L’éviction du lait de vache a été proposée de longue date pour éviter la survenue des allergies chez les nourrissons à risque (ayant au moins un parent de premier degré allergique). Elle n’est plus d’actualité. Dans les années 1970-80, 2 théories se sont opposées :

- en 1973, le concept de l’hyperstimulation de Soothill proposait que les grandes quantités de protéines contenues dans le lait de vache pénétraient la muqueuse intestinale et sensibilisaient le nouveau-né génétiquement prédestiné ;
- en 1979, la théorie de Jarret avançait que les très petites quantités d’allergènes sont sensibilisantes et qu’en revanche les grandes quantités sont tolérogènes.

=> L’antithèse de Jarret a été confirmée par des travaux immunologiques qui ont démontré que la plupart des enfants présentant une dermatite atopique (allergique) étaient nourris au sein alors que les enfants présentant une intolérance au lait de vache (non allergique) étaient initialement nourris au lait de vache, que l’allaitement ultérieur soit maternel ou non.
=> Le lait maternel contenant les protéines alimentaires ingérées par la mère, il a été suggéré que si les mères devaient allaiter leurs enfants, notamment pour leur transmettre les IgA sécrétoires contenues dans leur lait (rôle de protection passif prévenant le passage des antigènes au travers de la barrière intestinale), elles devaient elles-mêmes suivre un régime d’exclusion des protéines lactées bovines afin d’éviter que des petites quantités de ces protéines ne sensibilisent leur enfant au cours de l’allaitement. Cette mesure n’est plus proposée en prévention primaire.
=> Une alternative à l’allaitement maternel, pour la prévention des sensibilisations chez le nouveau-né à risque, est représentée par les laits hypoallergéniques (dont c’est la seule indication) qui sont des hydrolysats partiels, alors que les hydrolysats poussés, les protéines du soja et le collagène sont des substituts proposés en cas d’allergie ou d’intolérance aux protéines du lait de vache. L’effet préventif de ces produits diététiques semble efficace principalement pour ceux qui ne contiennent que des molécules de poids inférieur à 5 kDa.
=> En complément ou en relais de l’allaitement maternel, un choix difficile !

- Le Comité de Nutrition de la Société française de pédiatrie, s’appuie principalement sur une méta-analyse de Baumgartner et al. (1998) et les résultats de l'étude GINI (German Infant Nutritional Intervention Study) (von Berg, 2007). Malheureusement, Baumgartner et al ont inclu des études que l’on sait aujourd’hui entachées de fraudes et qui sont désormais exclues de toutes les méta-analyses.
- L’étude allemande GINI est remarquable. Cette étude prospective, randomisée et interventionnelle, a suivi pendant trois ans 2252 nouveau-nés à risque (dont l’un des deux parents avait un asthme ou un eczéma). L’objectif était de comparer l’effet préventif de trois hydrolysats (un hydrolysat partiel de lactosérum, un hydrolysat extensif de lactosérum, un hydrolysat extensif de caséine) et une formule standard, donnés durant les quatre premiers mois de vie en complément du lait maternel (von Berg et al, 2007). Le suivi à 3 ans montre que l’hydrolysat partiel de lactosérum (Nidal® HA), et l’hydrolysat extensif de caséine (Nutramigen®) n’ont pas d’impact sur la survenue d’un asthme ou de manifestations allergiques en dehors de l’eczéma. Dans l’analyse en intention de traiter, l’hydrolysat extensif de caséine a un effet préventif sur l’eczéma entre 0 et 3 ans et à l’âge de 3 ans, alors que l’hydrolysat partiel de lactosérum n’a d’impact que sur l’eczéma à 3 ans. Dans l’analyse per protocole l’hydrolysat partiel de lactosérum (Nidal® HA) et l’hydrolysat extensif de caséine (Nutramigen®) ont tous les deux un effet préventif sur l’eczéma entre 0 et 3 ans et à l’âge de 3 ans.
- Au-delà de leur significativité, il est intéressant de considérer la pertinence de ces résultats, et de s’intéresser, comme le Comité de Nutrition le suggère, au rapport coût efficacité. Il apparaît ainsi que le nombre de patients à traiter pour avoir un résultat pour l’hydrolysat partiel de lactosérum et l’hydrolysat extensif de caséine est similaire : 25 versus 20 dans l’analyse en intention de traiter, et 13 versus 12 dans l’analyse per protocole. Dans le sous-groupe des enfants ayant une histoire familiale d’eczéma le nombre de patients à traiter est de 11 dans l’analyse en intention de traiter pour l’hydrolysat de caséine et de 51 pour l’hydrolysat partiel de lactosérum. L’impact significatif sur la survenue d’un eczéma à 3 ans, par exemple, n’existe donc qu’à condition de traiter un nombre important de patients. Le choix de la formule en complément de l’allaitement ou lors de son arrêt doit être discuté au cas par cas, en connaissant l’amplitude du bénéfice escompté, et en le discutant avec les familles.

2. Diversification alimentaire

=> L’introduction d’une alimentation solide avant l’âge de 4 mois ne semble pas avoir de justification nutritionnelle pour un nourrisson ayant une alimentation lactée (maternel ou non, du fait de l’ajout systématique de minéraux, de vitamines et d’oligoéléments dans les préparations pour nourrissons et de suite).
=> Certaines études ont mis en valeur le risque plus élevé, pour les nourrissons à risque, de développer un eczéma récidivant lorsque la diversification alimentaire était proposée avant l’âge de 4 mois, d’autres études non (von Berg 2007).
=> Le rôle préventif du retard apporté à la diversification alimentaire (au-delà de 4 à 6 mois) paraît limité (Saarinen, 1995) puisqu’il ne ferait au mieux que repousser l’apparition de l’allergie alimentaire chez l’enfant à risque.
=> Retarder après le 4ème mois l’introduction d’une alimentation solide peut même être délétère :

- En 2004, une première étude a souligné les risques d’une diversification trop tardive, en montrant une majoration de la fréquence de l’eczéma et des sifflements respiratoires chez les enfants pour lesquels l’introduction de l’œuf avait été retardée après l’âge de 8 mois par rapport aux enfants qui en avaient consommé avant cet âge (Zutavern, 2004). Deux ans plus tard, les mêmes auteurs se sont intéressés spécifiquement à la sensibilisation allergique dans une étude de cohorte portant sur 2612 enfants (Zutavern, 2006). Cette étude objective le bénéfice d’une diversification conduite après l’âge de 4 mois. Elle montre également qu’une diversification lente, au-delà de l’âge de 6 mois, majore le risque de sensibilisation.
- D’autres études ont aussi montré l’effet délétère d’une introduction trop tardive du blé (Poole, 2006) et du poisson (Kull, 2006).
- Ainsi, en accord avec les recommandations européennes de 2008, il semble souhaitable de conseiller une diversification après 17 semaines et avant 24 semaines avec des aliments riches en fer (œuf, viande) et en acides gras polyinsaturés à longue chaîne (œuf, poisson gras) et une introduction progressive du gluten entre 4 et 7 mois, même chez l’enfant allaité (pour diminuer le risque d’allergie au blé, de maladie cœliaque et de diabète de type 1) (Agostini, 2008).
- Les recommandations américaines de 2008 conseillent également une diversification entre 4 et 6 mois sans aucune limitation d’aliment (Greer, 2008). Il en est de même en France (Turck, 2005, 2015).
Pour ce faire, une fiche conseil contenant ces informations peut-être distribuée aux parents d’enfants à risque atopique.

3. Eviction des pneumallergènes

=> Le contact précoce des nouveau-nés à risque avec des pneumallergènes tels que les pollens de bouleau ou de graminées, les phanères d’animaux domestiques ou les autres allergènes de la maison comme les acariens ou les blattes, est susceptible de provoquer une sensibilisation vis à vis de ces allergènes puis l’apparition d’allergies.
=> S’il est totalement utopique de vouloir évincer de l’atmosphère des pneumallergènes comme les pollens, l’éviction des autres allergènes aéroportés doit s’inscrire dans une stratégie globale de prévention des allergies :

- il est important d’informer, avant la naissance d’un enfant à risque atopique élevé, l’entourage de cet enfant afin que des mesures conservatoires soient prises pour qu’il ne soit pas exposé à des allergènes animaux très sensibilisants (chat, chien, rongeurs domestiques, cheval…) ;
- la poussière de maison est une mosaïque d’allergènes dont les plus sensibilisants sont ceux des acariens. Il est démontré que la présence de 100 acariens ou 2 µg d’allergène Der p 1/gramme de poussière de maison suffit pour sensibiliser un nourrisson et qu’à partir de 500 acariens ou 10 µg d’allergène de Der p 1 ou 0,6 mg de guanine/gramme de poussière de maison, l’enfant présente un risque relatif de 4,8 de développer ultérieurement de l’asthme. Plus le taux d’acariens est important et plus est précoce le 1er épisode de sibilants. Cette notion de seuil de sensibilisation (2 µg d’allergène Der p 1/gramme de poussière de maison) est remise en question et la sensibilisation pourrait survenir pour des taux beaucoup plus bas.

=> Certaines études ont démontré l’efficacité de la prévention anti-acariens, que celle-ci soit appliquée pour des sujets atopiques, sensibilisés mais asymptomatiques, ou pour des sujets présentant déjà des manifestations cliniques allergiques ; ainsi, il a été montré que la réduction du taux d’allergène de Der p 1 en-dessous de 10 ou mieux de 2 µg/gramme de poussière de maison (équivalent à 100 acariens par gramme) diminue significativement au bout de 8 mois l’hyperréactivité bronchique et les symptômes.
=> Les études dans la rhinite allergique aux acariens, bien que de petite taille et de méthodologie parfois contestable, semblent montrer une certaine efficacité sur les symptômes nasaux (Nurmatov, 2012).
=> Cette efficacité de la prévention anti-acariens est à tempérer aux vues des méta-analyses successives de Gøtzsche (1998, 2008) qui concluent en disant que les techniques chimiques et physiques d’éviction des acariens semblent être inefficaces et ne peuvent être recommandées comme traitement prophylactique des asthmatiques sensibilisés aux acariens. Il nuance cependant ses propos en reconnaissant :

- que le retrait d’un patient d’un environnement à forte concentration en allergènes d’acariens ne peut qu’être bénéfique ;
- que ces mesures d’éviction sont vraisemblablement plus efficaces si elles sont appliquées très précocement (et probablement aussi s’il s’agit d’un asthme intermittent léger plutôt qu’un asthme modéré ou plus grave).

=> Les méthodes d’éviction des acariens comportent parmi les moyens les plus efficaces :

- l’utilisation de housses anti-acariens pour les matelas et les oreillers,
- le retrait de la chambre à coucher des niches écologiques des acariens : tentures, tapisseries, objets en peluche, meubles tapissiers (voire des moquettes, bien que l’utilité de leur arrachage n’ait pas été scientifiquement prouvée),
- l’hygiène domestique (aspiration pluri-hebdomadaire, lavage fréquent à 60° de la literie, aération de la chambre par temps froid et sec…),
- l’association à ces mesures des traitements chimiques anti-acariens, de déshumidificateurs… peut être bénéfique pour réduire le nombre d’acariens.

4. Stratégies globales de prévention
Elles prennent en considération à la fois les allergènes alimentaires, les allergènes respiratoires et le tabagisme :

=> L’étude de Halken (étude du Kolding Hospital) :

- Menée de 1988 à 1990, elle a sélectionné 105 nouveau-nés à haut risque atopique (hérédité bilatérale ou unilatérale avec IgE cordales > 0,5 KUI/L), appelé groupe I, comparés à un groupe témoin de 54 enfants présentant les mêmes risques, appelé groupe II.
- Le groupe I a été soumis à des mesures de prévention comportant l’allaitement maternel et/ou par hydrolysats partiels, l’introduction de la diversification alimentaire au-delà du 6ème mois, l’éviction des pneumallergènes domestiques et du tabagisme ; le groupe II n’a bénéficié d’aucun conseil.
- A l’âge de 18 mois, la prévalence cumulée des manifestations cliniques allergiques était de 32% dans le groupe I contre 74% dans le groupe II ; la diminution constatée dans le groupe ‘’prévention’’ concernait aussi bien l’apparition de sifflements que la dermatite atopique ou l’allergie alimentaire.

=> L’étude de Arshad (étude du groupe de Newport) :

- Elle compare 2 groupes de nourrissons à haut risque atopique (hérédité uni ou bilatérale avec IgE cordales > 0,5 KUI/L) : 1 groupe ‘’prévention’’ de 58 nouveau-nés dont les mesures comportaient un régime d’éviction allergénique (lait, œufs, poissons, noisettes) chez la mère pendant l’allaitement, l’allaitement maternel et/ou par hydrolysat de protéines et de soja avec éviction des aliments réputés allergisants jusqu’à 9 mois, la diversification alimentaire avec introduction progressive des aliments réputés allergisants entre 9 et 12 mois, l’éviction des acariens de la poussière de maison. Le 2ème groupe, de 62 nouveau-nés, ne bénéficiait d’aucune mesure préventive.
- A l’âge de 1 an, 13% des enfants du groupe I présentaient une manifestation allergique contre 40% dans le groupe II, aussi bien l’asthme que la dermatite atopique ou l’allergie alimentaire étaient concernés.
- A l’âge de 2 ans, la prévalence cumulée des différentes manifestations allergiques était significativement plus basse dans le 1er groupe (29,3% contre 58,1% dans le 2ème groupe). Les différences étaient significatives pour la rhinite (3,4% contre 11,3%) et pour l’ensemble des sensibilisations avec prick-test positif (5,2% contre 25,8%) ; cependant, même si elles étaient plus basses dans le groupe ‘’prévention’’, les prévalences cumulées de l’asthme, de la dermatite et de l’intolérance alimentaire n’étaient pas significativement différentes du groupe non protégé.

=> L’étude de Zeiger (étude du Kaiser Permanente/UCSD) :

- Elle compare 288 enfants nés de parents atopiques divisés en 2 groupes (groupe prévention : 103 enfants et leur mère ; groupe témoin : 185 enfants et leur mère). Elle associe, chez le groupe prévention, un régime d’éviction (œuf, lait et cacahuètes) chez la mère (pendant le dernier trimestre de la grossesse et la lactation) et chez le nourrisson durant les deux 1ères années (introduction progressive des aliments peu allergisants à très allergisants en 4 étapes : 6, 12, 24 et 36 mois). Les résultats montrent :
- une prévalence cumulée (de 1 à 4 ans) de l’allergie alimentaire significativement plus basse dans le groupe prévention ;
- une prévalence plus basse de la dermatite atopique dans le groupe prévention ;
par contre, les prévalences de la rhinite allergique, de l’asthme et de l’urticaire sont identiques dans les 2 groupes.
- Cette étude suggère qu’un régime d’éviction alimentaire précoce et prolongé chez la mère et chez l’enfant, peut réduire la survenue d’allergie alimentaire chez le nourrisson mais pas celle des allergies respiratoires. Il est à noter que l’éviction ne comportait pas de mesures contre les allergènes et les nuisances de l’environnement.

=> Compte tenu de l’ensemble de ces études on peut retenir, après avoir bien défini le profil d’un nouveau-né à risque atopique, que les différentes recommandations préventives à appliquer sont :

- avant la naissance :

  • arrêt du tabagisme maternel et de l’entourage,
  • pas de régime pendant la grossesse ;

- dès la naissance :

  • allaitement au sein immédiat et si possible exclusif durant les 4 à 6 premiers mois,
  • chez l’enfant sain né à terme, il n’y a pas de justification nutritionnelle à lui donner un autre aliment que le lait, idéalement maternel, avant l’âge de 6 mois,
  • quand un complément de l’allaitement est nécessaire et à défaut d’allaitement :

- conseiller un hydrolysat extensif de caséine ou certains hydrolysats partiels de protéines du lactosérum ou une formule standard,
- le bénéfice à attendre de ces formules est à indiquer aux parents.

  • poursuivre l’allaitement pendant et après l’introduction de la diversification,
  • débuter la diversification après 17 semaines et avant 24 semaines avec des aliments riches en fer (œuf, viande) et en acides gras polyinsaturés à longue chaîne (œuf, poisson gras) ; l’introduction du gluten est progressive entre 4 et 6 mois révolus.
  • suppression du tabagisme passif,
  • hygiène domestique et prévention anti-acariens,
  • éviction des animaux domestiques ;

- pendant la petite enfance :

  • poursuivre la prévention anti-acariens,
  • diversification alimentaire normale en l’absence d’allergie alimentaire avérée entre 4 et 6 mois
  • lutter toujours contre le tabagisme de l’entourage,
  • pas de dépistage précoce des sensibilisations si asymptomatique (bilan uniquement si accident).