Vous êtes ici

Allergologie générale

Prévention primaire de l'atopie

• Les mesures de prévention de l’atopie et de prévention des sensibilisations allergéniques doivent s’appliquer dès la grossesse et se poursuivre durant les premières années de la vie.

• Cette prévention est d’autant plus justifiée qu’il a été démontré que les lymphocytes foetaux et du nourrisson ont une réponse immunitaire prédominante de type Th2 favorisant ainsi l’expression ultérieure d’allergies. Néanmoins, il s’agit de lymphocytes naïfs n’ayant pas la capacité des lymphocytes mémoires.

1) Supprimer le tabagisme maternel actif et passif est la première mesure à prendre ; elle doit s’accompagner d’une éducation de l’entourage afin de ne pas exposer l’enfant au tabagisme passif.

2) Modification du régime alimentaire et allaitement maternels.

=> Des sensibilisations, principalement vis à vis de trophallergènes (lait de vache, œufs, arachide…) voire de pneumallergènes (pollens), ont été décrites au cours de l’allaitement maternel exclusif :

- En 1988, Lifschitz rapporte, par exemple, l’observation d’un nourrisson allergique au lait de vache victime d’un choc anaphylactique après ingestion du lait maternel ; ceci ne s’est pas reproduit après que la mère ait supprimé les apports lactés bovins de son alimentation.

=> Plusieurs études ont tenté d’apporter une proposition de prévention en modifiant le régime alimentaire maternel (par exclusion des lait, œufs…) pendant la grossesse et/ou l’allaitement maternel mais sans résultats concluants :

- L’étude de Linköping (Fälth-Magnusson, 1987) a porté sur 104 femmes, mises au régime sans produits laitiers ni œufs de la 24ème semaine de grossesse jusqu'à l’accouchement, comparées à 108 femmes sans régime. Un suivi des enfants jusqu'à l’âge de 5 ans n’a pas montré de diminution significative du risque allergique entre les 2 groupes.
- L’étude de Stockholm-Uppsala (Lilja, 1989) a comparé, pendant la grossesse, un groupe de 79 femmes avec un régime pauvre en produits laitiers et en œufs à un groupe de 83 femmes ayant un régime enrichi (1l de lait et 1 œuf par jour). A la naissance, les dosages des IgE cordales n’étaient pas statistiquement différents et à 18 mois, les enfants des 2 groupes ne présentaient pas de différence significative dans la survenue d’allergies.
- Une autre étude suédoise de Skövde-Boras (Sigurs, 1992) a été réalisée pendant l’allaitement au sein chez 115 femmes ayant des antécédents atopiques et dont les nourrissons présentaient des titres élevés d’IgE cordales. Elles ont été réparties en 2 groupes, 65 d’entre elles ont suivi un régime (exclusion des produits laitiers, des œufs et du poisson) les 50 autres avaient un régime libre. Les enfants ont été suivis pendant 4 ans, 12% ont présenté un eczéma atopique dans le 1er groupe contre 29% dans le second ; par contre les chiffres ne sont pas différents si on compare l’ensemble des manifestations atopiques.

=> À l’inverse, il a été montré que certains aliments consommés pendant la grossesse avaient un effet préventif sur le développement de certains symptômes d’allergie chez l’enfant. Des études montrent ainsi que :

- la consommation de pommes par la mère pendant la grossesse est associée de façon significative à une moindre fréquence d’asthme chez l’enfant à l’âge de cinq ans ;
- la consommation de poisson au moins une fois par semaine a également un impact préventif sur la survenue d’un eczéma chez l’enfant (Willers, 2007, Romieu, 2007) ;
- la consommation d’acide folique (donneur de méthyl), de même que celles de vitamine D, de zinc ou d’acides gras polyinsaturés oméga 3 et 6 (Lodge, 2016), de pro/prébiotiques ont des effets controversés.

=> Plusieurs études ont tenté de proposer l’allaitement maternel exclusif pour réduire le risque atopique chez le nourrisson avec quelques résultats encourageants :

- et notamment une étude prospective danoise de Kajosaari, portant sur une période de 5 ans, a comparé l’allaitement exclusif au sein avec diversification alimentaire retardée à une alimentation solide pendant une durée de 6 mois : à l’âge de 1 an les signes d’atopie (toutes manifestations confondues) étaient de 27% dans le 1er groupe contre 40% dans le second ; à l’âge de 5 ans le 1er groupe présentait 20% de pollinose et 8% d’asthme contre respectivement 37% et 15% dans le second groupe ;
- une cohorte australienne (Oddy, 1999) de 2187 nouveau-nés suivis jusqu’à l’âge de 6 ans : les résultats attestent d’une diminution significative du risque d’asthme à l’âge de 6 ans lorsque l’allaitement maternel est maintenu durant au moins 4 mois ;
- une revue de 12 études prospectives (Gdalevitch, 2001) retrouve également un effet protecteur de l’allaitement maternel durant les premiers mois sur la survenue d’un asthme dans l’enfance (OR: 0,70) ; cet effet est plus marqué encore chez les enfants qui ont des antécédents familiaux d’atopie (OR: 0,52).

=> Un certain nombre d’études retrouvent, à l’inverse, une association entre l’allaitement maternel et une augmentation du risque d’asthme ou d’eczéma :

- des auteurs australiens (Lowe, 2006) ont suivi pendant deux ans une cohorte de 620 nouveau-nés (entretien téléphonique mensuel avec la mère sur le mode d’allaitement et la survenue éventuelle de signes d’atopie) : cohorte MACS (Melbourne Atopy Cohort Study). Ils ont étudié l’association entre la survenue précoce de manifestations atopiques et la durée de l’allaitement maternel exprimée en ‘’risque d’arrêt’’. Ils ont constaté une association entre la survenue précoce de signes d’atopie ou de sensibilisation et une diminution d’environ 28% du risque d’arrêt de l’allaitement maternel exclusif mais aucune corrélation en revanche avec l’arrêt complet de l’allaitement. Dans leur conclusion les auteurs considèrent que des signes précoces d’atopie incitent la mère à prolonger la durée de l’allaitement maternel exclusif, ce qui pourrait masquer l’effet bénéfique de l’allaitement maternel voire faire apparaître l’allaitement maternel comme un facteur de risque de développement de maladies atopiques ;
- d’autres auteurs australiens (Matheson, 2007) ont suivi de l’âge de 7 à 44 ans 8583 sujets nés en 1961 avec leurs parents et frères et sœurs (visites à 7, 14, 20, 32 et 44 ans) : cohorte TAS (Tasmanian Asthma Study). Les enfants nourris uniquement par allaitement maternel avaient un risque d’être asthmatiques légèrement inférieur (OR : 0,8) à l’âge de 7 ans mais supérieur à 14 (OR : 1,46), 32 (OR : 1,84) et 44 (OR : 1,57) ans. Les résultats pour le risque d’avoir une allergie alimentaire ou une rhinite allergique suivaient la même distribution.

=> Au-delà de la prévention de l’allergie, l’allaitement maternel a de nombreux bénéfices
recensés par Turck (Turck, 2005) : « L’allaitement maternel assure une croissance normale au moins jusqu’à l’âge de 6 mois. Il est associé à un bénéfice sur le plan cognitif, modeste (+3,2 points de QI) mais dont il serait dommage de ne pas faire bénéficier l’enfant. Si sa durée est supérieure à 3 mois, l’allaitement maternel exclusif diminue l’incidence et la gravité des infections digestives, ORL et respiratoires. S’il est prolongé idéalement 6 mois, il réduit le risque allergique chez les nourrissons à risque (père, mère, frère ou sœur allergique). Il participe également à la prévention ultérieure de l’obésité pendant l’enfance et l’adolescence. Les enfants allaités ont, à l’âge adulte, une tension artérielle et une cholestérolémie inférieures à celles des enfants nourris au lait artificiel. L’allaitement maternel diminue l’incidence des cancers du sein et de l’ovaire avant la ménopause et supprime l’augmentation du risque d’ostéoporose lié à la ménopause. »

=> En conclusion :

- l’allaitement maternel est certainement le meilleur mode d’alimentation pour l’enfant et l’on peut conclure comme le fait Sears dans un article (Sears, 2005) : « les pédiatres peuvent recommander l’allaitement maternel pour ses bénéfices nombreux et parfaitement démontrés pour la croissance et le développement de l’enfant, même s’il n’a pas d’effet préventif à long terme sur l’asthme et l’atopie. » ;
- les régimes alimentaires pendant la grossesse et/ou l’allaitement maternel sont sans résultats (Kramer, 2014, Lodge, 2016) ;
- chez l’enfant sain né à terme, on peut reprendre les conclusions du Comité de Nutrition de la Société Française de Pédiatrie (Turck, 2015) :

  • « que l’enfant soit allaité ou reçoive une préparation pour nourrissons, il n’y a pas de justification nutritionnelle à lui donner un autre aliment que le lait, idéalement maternel, avant l’âge de 6 mois ;
  • il est recommandé de poursuivre l’allaitement pendant et après l’introduction de la diversification ;
  • la diversification ne doit pas être débutée avant l’âge de 4 mois (en raison du risque d’allergie), mais pas après l’âge de 6 mois (car le lait maternel ou les préparations pour nourrissons, ne permettent plus de répondre à eux seuls aux besoins nutritionnels et au développement du nourrisson) ;
  • rien ne justifie de retarder au-delà de l’âge de 6 mois la diversification alimentaire chez les enfants à risque d’allergie (père, mère, frère ou sœur allergique), y compris pour les aliments les plus allergisants (œuf, poisson, arachide, blé, etc.) ;
  • l’introduction du gluten entre 4 et 6 mois révolus n’a pas d’influence, positive ou négative, sur le risque ultérieur de maladie cœliaque (à débuter par de faibles quantités) ».

3) Modification du régime alimentaire et pro/prébiotiques.
=> Les probiotiques sont les micro-organismes vivants (Bifidobacterium, Lactobacillus, Saccharomyces…) qui, inclus dans l’alimentation, apportent un bénéfice en santé. Ils sont présents dans les yogourts, les laits fermentés.
=> Les prébiotiques sont des sucres à courte chaîne (inuline, oligofructose, lactulose, fructo/xylo/galacto-oligosaccharides…), échappant à la digestion dans l’intestin grêle, et agissant comme substrat sélectif d’une ou plusieurs souches bactériennes intestinales bénéfiques.
=> Plusieurs études ont recensé leurs effets dans la prévention des maladies allergiques :

- une revue systématique sur l’effet des probiotiques (Fiocchi, 2015) ne confirme pas leur rôle de prévention des maladies allergiques en général. Un léger avantage est retenu pour la prévention de l’eczéma du nourrisson par la World Allergy Organization lorsqu’ils sont administrés chez la femme enceinte à haut risque d’enfant allergique à naître, la femme allaitante et le nourrisson ;
- une revue systématique sur l’effet des prébiotiques (Cuello-Garcia, 2016) décrit la réduction du risque de bronchites sifflantes, d’eczéma et d’allergies alimentaires lorsqu’ils sont administrés la première année de vie. Sur cette base, la World Allergy Organization ne les recommande que chez les nourrissons sains non exclusivement nourris au lait maternel et les proscrit chez ceux nourris exclusivement au lait maternel. Il n’y a pas assez de données chez la femme enceinte ou allaitante.

• Même si l’ensemble de ces études n’apporte pas de preuves formelles, la prévention de l’atopie chez le nouveau-né à risque doit s’inscrire dans une stratégie globale de prévention incluant pendant la 1ère année de vie les modifications alimentaires associées à la suppression du tabagisme et au contrôle des pneumallergènes de l’environnement domestique, ces 2 dernières mesures devant être poursuivies les années suivantes.