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Asthme et pneumopathies allergiques


Bronchopneumopathies en milieu agricole

• La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est un état caractérisé par une limitation chronique des débits aériens avec diminution du VEMS, le plus souvent associée à une bronchite chronique.

• Cette définition est vague et peut correspondre à un grand nombre de pathologies respiratoires, mieux définies cliniquement par des critères cliniques, radiologiques, anatomiques et physiologiques respiratoires.

• La bronchite chronique se définit en pneumologie par la présence d’une toux avec expectoration plus de 3 mois par an depuis plus de 2 ans.

• Les BPCO incluent :

=> les formes obstructives des bronchites chroniques, définies :
  - au plan fonctionnel par un VEMS < à 80% de la valeur théorique et une diminution du rapport de Tiffeneau ; l’obstruction est non ou peu réversible ;
- au plan clinique par une bronchite chronique ;
- au plan étiologique par un rôle prédominant du tabac (la bronchite chronique est post-tabagique dans plus de 95% des cas).

=> les emphysèmes (ou destruction des espaces aériens au-delà de la bronchiole terminale) ;
=> certaines formes chroniques d’asthme avec obstruction permanente des voies aériennes (et VEMS < à 80% de la valeur théorique).

• Cette définition exclut :

=> les bronchites chroniques simples sans trouble ventilatoire obstructif ;
=> les emphysèmes para-cicatriciels ;
=> la majorité des asthmes ;
=> les dilatations des bronches.

• Le milieu agricole est un de ceux qui exposent le plus à des problèmes respiratoires et ceci a été bien établi en France dans les secteurs de productions laitière et mixte.

• On peut presque définir un profil type du sujet souffrant de BPCO en milieu agricole :

=> c’est un homme d’âge mûr, non fumeur ;
=> l’obstruction bronchique prédomine sur les voies aériennes distales ;
=> il existe des signes d’hyperréactivité bronchique ;
=> des symptômes bronchiques, lors des expositions, précèdent la survenue de la BPCO.

• La bonne connaissance de cette maladie permet :

=> d’identifier les sujets à risque et, le cas échéant, de poser précocement le problème de l’orientation professionnelle ;
=> de faire un dépistage précoce qui peut déboucher sur des mesures de prévention individuelle dès le début de
l’expositionafin de ralentir le déclin plus rapide du VEMS ;
=> d’inciter à l’arrêt d’un éventuel tabagisme ;
=> La BPCO n’est pas inscrite à un tableau de maladie professionnelle du régime agricole, hormis le tableau n° 54 qui concerne les ouvriers du textile (Affections respiratoires consécutives à l’inhalation de poussières textiles végétales). Si l’invalidité constatée, induite par la BPCO, correspond à une IPP > à 66%, il faut faire une déclaration de maladie à caractère professionnel ou une déclaration de maladie professionnelle hors tableau.

• En milieu rural, le poumon est soumis à de nombreuses agressions par des aérocontaminants (particules organiques, micro-organismes, toxines, insectes, acariens, protéines animales, produits chimiques, gaz et vapeurs toxiques…) aggravées par la pénibilité du travail, l’exposition au froid et à l’humidité et la faible médicalisation de cette population. L’ensemble des maladies ainsi générées sont réunies parfois sous le terme de "poumon agricole".

• L’influence du milieu agricole est essentielle et cette population particulièrement exposée à la survenue d’une BPCO mérite d’être différenciée de la population générale aussi bien en ce qui concerne la prévalence que les facteurs de risque.

• Les mécanismes physiopathologiques de la bronchite chronique obstructive en milieu agricole ne sont pas clairement élucidés :

=> La survenue d’une BPCO pourrait s’expliquer par l’instauration d’une inflammation chronique ou récidivante au niveau des bronches distales, occasionnée par l’inhalation de certaines particules organiques ou de substances toxiques (poussières végétales et surtout endotoxines).
=> Il a été démontré aussi bien chez l’animal que chez l’homme, que l’inhalation de ces substances déterminait :
  - l’afflux de cellules inflammatoires, notamment de polynucléaires neutrophiles, au sein de la muqueuse de l’arbre bronchique distal ;
- la libération non IgE dépendante de médiateurs de l’inflammation.

=> Une susceptibilité individuelle pourrait intervenir puisque certains agriculteurs sont par exemple plus sensibles que d’autres.

• Il est suggéré également des mécanismes qui peuvent s’inscrire dans la physiopathologie des pneumopathies d’hypersensibilité dans lesquelles interviennent des phénomènes immunoallergiques à médiation humorale (intervention d’anticorps et activation du complément) et à médiation cellulaire (afflux lymphocytaire). En effet, certains arguments plaident en faveur de mécanismes immunoallergiques dans les BPCO observées dans les milieux à risque de pneumopathies d’hypersensibilité (Dalphin 1996) :

=> elle survient plus fréquemment chez les agriculteurs aux antécédents de poumon de fermier ou de symptômes respiratoires aigus semi-retardés par rapport à l’exposition ;
=> elle s’accompagne d’un taux sérique élevé de précipitines plus fréquemment que chez les agriculteurs asymptomatiques ;
=> leurs réponses fonctionnelle respiratoire et alvéolaire (cellularité du liquide de lavage broncho-alvéolaire) après tests de provocation aux extraits de foins moisis se rapprochent de celles du poumon de fermier ;
=> il manque cependant les arguments immuno-histochimiques sur biopsies bronchiques ;
parallèlement, l’existence d’une atteinte bronchique dans les pneumopathies d’hypersensibilité et l’évolution de ces dernières vers une BPCO, sont documentées (Selman, 1998).