Vous êtes ici

Asthme et pneumopathies allergiques


Épidémiologie analytique de l'asthme

• L’asthme est une maladie considérée résultant d’interactions complexes entre des facteurs endogènes (génétiques…) et exogènes (environnementaux).

• La diversité et le poids respectif de ces différents facteurs expliquent les diverses variétés d’asthmes.

• L’épidémiologie analytique est chargée d’analyser ces facteurs favorisants.

1. Facteurs de risque endogènes
=> les études génétiques (études familiales, études de jumeaux, gènes candidats) sont, en ce qui concerne l’asthme, fondamentalement indissociables des études sur l’atopie.
=> les autres facteurs endogènes dépendent plus de caractéristiques individuelles :

- déclenchement de crises d’asthme lors de stress psychologiques, d’émotions…
- rôle aggravant et/ou plus rarement déclenchant, sur l’asthme, d’un reflux gastro-oesophagien ;
- facteurs endocriniens à potentiel aggravant comme dans l’asthme prémenstruel, l’asthme péri-ménopausique ou celui de la femme enceinte ;
- association fréquente entre asthme et sinusite ou polypose nasale.
- l’obésité est un facteur de risque de l’asthme. Les arguments épidémiologiques sont de plus en plus nombreux et dans l’ensemble convaincants : de la mère de l’enfant à naître, le nourrisson, l’enfant, à l’adulte. Ce n’est, par contre, pas un facteur de risque de sensibilisation. Il est possible que l’alimentation joue un rôle dans la genèse des deux pathologies. Le surpoids et l’obésité sont par ailleurs liés à la sévérité de l’asthme et contribuent à augmenter la difficulté à bien contrôler les symptômes. D’un point de vue physiopathologique, le tissu adipeux pourrait être considéré comme un organe pro-inflammatoire (Bourdin et coll. 2006).

2. Facteurs de risque exogènes
a) Les allergènes
=> Les allergènes sont des antigènes particuliers susceptibles de déclencher des réponses immunes médiées par les IgE et, de ce fait, d'être responsables des symptômes cliniques des sujets allergiques. La taille des allergènes, mesurée selon leur diamètre aérodynamique, est très importante car les particules se déposent au niveau des fosses nasales (grosses particules de plus de 10 à 20 µm), de l'arbre trachéobronchique ou des alvéoles (très petites particules de 1 µm) selon leur diamètre.
=> Ce sont des facteurs de risque spécifiques eu égard au risque majeur de développement d’un asthme chez un sujet sensibilisé aux pneumallergènes.
=> Les pneumallergènes sont présents dans l’air inhalé de façon perannuelle (acariens, épithélia d’animaux…) ou saisonnière (pollens, moisissures…) ; ainsi, des liens ont été établis :

- durant la saison pollinique, entre les courbes de compte pollinique atmosphérique et les symptômes respiratoires d’une part et les pics de mortalité d’autre part qui varient parallèlement ;
- selon les mois de naissance, mais de façon plus inconstante et avec des risques relatifs faibles, entre la survenue d’un asthme et la sensibilisation à tel ou tel allergène (bouleau et acariens notamment) ;
- chez le nourrisson, entre le taux d’exposition aux acariens de la poussière de maison et la survenue de symptômes respiratoires (> à 500 acariens/g de poussière de maison ou à 2 µg d’antigène Der p 1/g de poussière pour la sensibilisation et > à 10 µg d’antigène Der p 1/g de poussière pour la survenue de symptômes) ;
- chez l’enfant entre l’allergie aux pollens de graminées et l’augmentation des hospitalisations aux urgences des hôpitaux pour exacerbation d’asthme pendant la saison pollinique (Erbas 2012) ;
- chez l’enfant d’âge scolaire entre la sensibilisation aux acariens et une hospitalisation pour asthme à la rentrée des classes en septembre, lien augmenté en cas d’infections virales.
- la sévérité de l’asthme est corrélée à l’intensité de l’exposition allergénique et de la sensibilisation allergénique.

=> L’augmentation du pool allergénique (Sporik, 1990 et Arshad, 1992), principalement domestique, et/ou de son contact plus intense (Platts-Mills 2015) :

- pourrait être une explication à l’augmentation de la prévalence de l’asthme et de sa sévérité ;
- est consécutive à l’occidentalisation du mode de vie (augmentation du temps passé devant les télévisions et jeux vidéo, isolation des lieux d’habitation… comme chez les Papous de Nouvelle Guinée chez lesquels la survenue de l’asthme, qui est passé de 0,3 à 7,3% de la population en 15 ans, coïncide avec l’introduction de couvertures contaminées par des acariens) et à des conditions de vie socio-économiques basses.

=> Les allergènes professionnels et substances utilisées dans le cadre professionnel ont une place à part. Certains d’entre eux (isocyanates…) peuvent déclencher un véritable asthme professionnel sans qu’un terrain atopique préexiste.
=> Les trophallergènes peuvent être responsables de formes sévères d’asthme ; plus rarement, ils peuvent induire certains asthmes allergiques. Leur rôle dans la genèse des asthmes n’a cependant pas été démontré. Inversement, un asthme concomitant à une allergie alimentaire en augmente la sévérité et en complique la prise en charge.

b) La pollution domestique
• Elle concerne principalement les petits enfants qui passent plus de 90% de leur temps à l’intérieur de locaux et sont de ce fait particulièrement exposés à des irritants bronchiques qui peuvent potentialiser les effets de l’exposition aux allergènes de l’environnement domestique. Leur rôle précis dans la genèse et/ou l’entretien de l’asthme n’a cependant pas été étudié avec grande précision pour tous les polluants.
=> Le tabagisme actif et passif a clairement été impliqué dans la genèse et dans la sévérité des maladies allergiques respiratoires et de l’asthme. Le tabagisme de l’entourage : les scores d’activité de l’asthme et du VEMS, les recours aux services médicaux, y compris aux soins d’urgence, varient parallèlement avec l’augmentation ou la diminution d’exposition à ce polluant ; certaines études démontrent même que le tabagisme maternel et de l’entourage, qu’il soit actif ou passif est associé, chez l’enfant, à une augmentation du risque relatif de survenue d’asthme. Le tabagisme actif est associé à une fréquence accrue d’asthme, un déclin accru de la fonction respiratoire, un asthme plus sévère, répondant moins bien aux traitements par corticoïdes inhalés.
=> Les produits libérés par la combustion des chauffages et des cuisinières (CO, NO2, SO2, particules fines…) sont associés à un risque accru d’asthme chez l’enfant.
=> Les produits (composés organiques volatiles ou COV) impliqués dans les matériaux de construction des meubles et immeubles (formaldéhyde et isocyanates des contre-plaqués et colles notamment). Une revue systématique montre un risque accru d’asthme chez l’enfant pour le formaldéhyde (OR de 1,2), le benzène (OR de 2,9) et le toluène (OR de 1,8) par augmentation de 10 μg/m3 d’air (Dick BMJ Open 2014).
=> Les COV fongiques à l’école sont un facteur de risque d’asthme chez l’enfant.
=> Les allergènes domestiques (acariens, épithélia d’animaux domestiques, blattes, moisissures…) et l’existence d’écosystèmes favorables à leur développement (humidité, chaleur, défaut de ventilation…).

c) La pollution atmosphérique
=> Les polluants incriminés sont multiples : oxydes d'azote (notamment NO et NO2), oxydes de soufre (notamment SO2), acide sulfurique (H2SO4), ozone (O3), pollution particulaire (notamment PM2,5 et PM10), diesel. Alors que les polluants industriels (SO2, acide sulfurique) sont en diminution, les polluants des automobiles (NO2, pollution particulaire, diesel) et l'ozone sont en augmentation.
=> L’impact de la pollution atmosphérique sur l’asthme est un sujet de controverse permanente. Si le rôle de la pollution comme facteur déclenchant des crises a été démontré, son impact dans la genèse de l’asthme est par contre discuté :

- les études sur les effets à court terme de la pollution chez les asthmatiques (études écologiques temporelles, études de panels) ont mis en évidence des relations entre l’augmentation des concentrations en polluants et l’apparition de symptômes ou de crises chez les asthmatiques (et donc des visites non programmées chez le médecin ou à l’hôpital) ;
- par contre, le rôle de la pollution sur l’apparition d’asthme (effet à long terme) et donc sur l’augmentation de prévalence, n’avait pas encore été démontré à ce jour. Une analyse récente de 11 cohortes de nouveaux-nés suivis pendant 1 à 12 ans démontre clairement le risque d’augmentation de l’asthme (odds-ratio à 1,14 [1,0-1,30] pour toute augmentation de 2 µg/m3), de la sensibilisation aux allergènes respiratoires et alimentaires et de l’eczéma et du rhume des foins pour la pollution particulaire (PM2,5) (Bowatte Allergy 2015). Un risque plus faible mais significatif est retrouvé pour le NO2.

=> Les nombreuses études réalisées sur différents polluants ne sont pas toutes concordantes, elles souffrent de la difficulté à étudier des sujets exposés volontairement à un polluant.
=> Tous les polluants peuvent être responsables de symptômes ORL et bronchiques irritatifs et d’exacerbations de l'asthme ; ce sont des irritants respiratoires dont on peut concevoir, quels que soient les chiffres publiés, que leur action sur les voies respiratoires induit une hyperréactivité bronchique, un effet bronchoconstricteur avec diminution du VEMS. Les pics de pollution sont connus pour déclencher des crises d'asthme et augmenter les hospitalisations.

d) Les infections
=> Les infections respiratoires basses bactériennes sont rarement responsables d’aggravation de l’asthme.
=> Les relations étroites entre asthme et sinusite infectieuse et/ou chronique avec/sans polypose naso-sinusienne sont parfaitement reconnues (la prévalence cumulée de la sinusite dans l’asthme est proche de 100%) et l’effet positif de la prise en charge thérapeutique de la rhino-sinusite sur l’évolution de l’asthme n’est plus à démontrer.
=> La responsabilité des épisodes infectieux viraux dans l’exacerbation d’un asthme est unanimement reconnue aussi bien chez l’enfant que chez l‘adulte ; c’est ainsi qu’est expliquée actuellement la recrudescence des exacerbations à la rentrée des classes en septembre (rôle majeur des rhinovirus, potentialisé par une sensibilisation aux acariens et le stress de la rentrée scolaire).
=> Par contre, le rôle des virus dans la genèse de l’asthme est lui sujet à controverse et les études épidémiologiques sont nombreuses et parfois contradictoires :

- aux Etats Unis, elles ont montré (Burrows, 1977) que la survenue de bronchiolites dans la petite enfance favorisait la survenue d’un trouble ventilatoire obstructif chez l’adulte ;
- en Allemagne (ex-RFA et ex-RDA), une étude (Von Mutius, 1994) a conclu à une relation inverse entre prévalence de l’asthme et des allergies d’une part, et prévalence des infections des voies respiratoires d’autre part (mais des facteurs environnementaux différents entre l’est et l’ouest de ce pays sont à prendre en compte).
- Inversement, la réduction des infections au cours de l'enfance, dans les pays développés, pourrait altérer le développement naturel du système immunitaire et favoriser l’émergence des allergies et de l’asthme. De plus, la réorganisation de nos microbiotes (digestifs notamment mais pas uniquement) qui ont dû s’adapter à nos nouveaux modes de vie serait également en cause. C’est l’hypothèse dite hygiéniste.
- Par ailleurs, l’utilisation plus importante d’antibiotiques est associée à plus d’allergies dans certaines études épidémiologiques rétrospectives et prospectives (Muc 2013).

e) Autres facteurs :
=> Inhibiteurs de la cyclo-oxygénase : l'aspirine, tout comme les autres anti-inflammatoires non stéroïdiens, est un inhibiteur de la cyclo-oxygénase et peut révéler ou aggraver un déséquilibre du métabolisme de l'acide arachidonique. L’hypersensibilité à l’aspirine affecte 5 à 10% des asthmes de l'adulte, avec une nette prédominance féminine (2,3 pour 1), et des antécédents familiaux peu fréquents. L’association bronchospasme induit par l'aspirine et polypose naso-sinusienne est connue sous le nom de syndrome de Fernand Widal.
=> Paracétamol : faible inhibiteur de la cyclo-oxygénase, il a remplacé l’aspirine dans les années 80 par crainte du syndrome de Reye. Il a été incriminé dans plusieurs études épidémiologiques, lorsque le contact est intra-utérin, pendant l’enfance ou à l’âge adulte, avec une relation dose-effet. Il augmente ainsi la prévalence et la sévérité de l’asthme (Muc 2013) mais est aussi lié à la rhinite et l’eczéma atopique. Le paracétamol, en réduisant les taux de glutathion antioxydant et de ses dérivés, favoriserait le stress oxydatif après attaques environnementales, notamment virales. Par ailleurs, un faible taux de glutathion favorise le phénotype lymphocytaire Th2.
=> Colorants et conservateurs alimentaires et médicamenteux : les sulfites, agents antioxydants, retrouvés parfois comme conservateurs alimentaires ou médicamenteux, sont asthmogènes mais quand ils sont inhalés. Moins de 4% des asthmatiques réagissent aux sulfites, cependant, la prévalence augmente chez les patients corticodépendants. L'ingestion ou l'inhalation de ces produits peut causer des crises sévères. Les autres colorants et conservateurs alimentaires ou médicamenteux, dont la tartrazine (n'ayant aucune réactivité croisée avec l'aspirine), sont beaucoup moins en cause dans l'asthme.
=> Conditions météorologiques : elles interviennent en tant que facteur potentialisateur des polluants atmosphériques (stagnation des polluants citadins et industriels au-dessus de leurs foyers d’émission ; augmentation de l’émission d’O3…). Elles peuvent aussi augmenter la teneur en allergènes dans l’air (explosion des grains de pollens, moisissures atmosphériques avant les orages) et la réactivité bronchique (froid, humidité).
=> Reflux gastro-œsophagien : le reflux gastro-œsophagien paraît plus fréquent chez les asthmatiques que dans une population normale. Il peut s'agir de la conséquence d'une modification des régimes de pression transdiaphragmatiques ou de traitements tels que la théophylline, diminuant l'activité du sphincter inférieur de l'œsophage. Le reflux gastro-œsophagien semble capable d'aggraver certains asthmes mais sa correction n’améliore pas l'asthme.
=> Facteurs hormonaux : la modification de l'asthme par des facteurs endocriniens ne fait aucun doute si l'on en juge par l'apparition, la disparition ou l'aggravation de l'asthme à certains seuils de la vie génitale (influence de la puberté). L'asthme prémenstruel est rare mais habituellement très sévère.
=> Facteurs psychologiques : les troubles psychologiques sont relativement fréquents dans l'asthme de l'adulte ou de l'enfant. Cependant, leur fréquence n'est pas majorée par rapport aux autres affections chroniques et il y a un consensus général pour affirmer que les facteurs psychologiques ne représentent pas un facteur déterminant la survenue d'un asthme. En revanche ils modulent souvent le cours de l'asthme.